医院刘云华
病例简介患者姓名：李某
性别：女
年龄：3岁6个月
诊断：HBeAg阳性慢性乙型肝炎（CHB）
病史：发现HBsAg（+）3年余，近半年反复肝功能异常、HBVDNA（+），既往未接受过抗病*治疗。母亲为乙肝病*携带者，考虑为母婴传播。体重13.5kg。
治疗方案：聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）α-2a，第1~4周按体表面积μg/（m2·w）给药，第4周患儿能耐受后按μg/w给药；疗程48周，无延长疗程。
开始治疗时间：年8月16日
治疗前资料门诊检查结果如表1所示：
表1门诊检查结果
监测指标病*性指标：HBVDNA（正常值＜1.×IU/ml）；
生化学指标：肝功能、肾功能、血糖；
血清学指标：乙肝两对半全定量（HBsAg＜0.05IU/ml为阴性，HBsAb＞10.0IU/L为阳性，HBeAg＜1.0COI为阴性，抗HBe＞1.0COI为阴性，抗HBc＜1.0COI为阳性）；
其他指标：RF、ANA、血常规、尿常规，甲状腺指标、B超等。
治疗过程从年8月起应用Peg-IFNα-2a开始治疗后，患者各指标变化如表2所示。在治疗过程中，患者前2针出现发烧症状，对症处理后好转。治疗第24周HBVDNA阴转，HBsAg清除，第48周HBsAg血清学转换，HBeAg血清学转换，达到预期目标。
表2PEG-IFNα2a治疗后患者各指标的变化
从年7月起患者停药，继续随访。随访3年中，患者获得停药后持久应答（表3）。
表3患者停药后随访指标的变化
病例讨论儿童CHB治疗策略
对于小儿CHB来说，早期抗病*治疗能够减少成人后的CHB、乙肝肝硬化、肝癌的发生。小儿CHB抗病*治疗的合适时机为：父或母为乙肝病*感染者、ALT在1.1倍以上（44IU/L以上）的患者，推荐立即开始抗病*治疗；转氨酶正常的高危患儿（直系亲属中有肝硬化、肝癌患者），如果家长签署知情同意书，推荐行肝穿刺，如果炎症纤维化评分≥G2S2，也应行抗病*治疗；对于每3~6个月监测乙肝表面抗原定量水平＜52IU/ml以下并逐渐下降的患者，表明患儿已进入免疫清除期，也可考虑行抗病*治疗。
对于儿童CHB应用的抗病*药物，不同国家和地区的推荐并不一致。美国食品和药物管理局（FDA）已批准干扰素α、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替诺福韦用于儿童CHB治疗，其中干扰素α可用于12个月以上儿童；年6月英国NICE指南提出长效干扰素（PEG-IFN）是CHB患儿的一线治疗药物，疗程48周；年AASLD指南推荐ALT升高且HBVDNA可测的HBeAg阳性CHB患儿（2~18岁）应进行抗病*治疗。干扰素被批准用于≥1岁患儿。
中国CHB指南推荐可用于治疗2~17岁慢乙肝患儿的药物有干扰素、恩替卡韦、替诺福韦酯，IFN不能用于治疗1岁以下儿童，其治疗CHB患儿的推荐剂量为：每周3次，每次3~6MU/m2体表面积，最大剂量不超过10MU/m2。
儿童选用核苷类药物治疗对其漫长的一生来说弊大于利。核苷类药物治疗需要终生服药，服药过程中，一方面药物本身可能会出现耐药，依从性不佳也可能导致耐药，这均会对儿童造成巨大损害。只在经济压力特别大，或有干扰素治疗禁忌证但又必须治疗的儿童，才选择核苷类药物治疗，首选强效、低耐药的恩替卡韦，或e抗原血清学转换率高的替比夫定。不过在核苷治疗过程中，也应把握时机动员患者进行干扰素治疗。
长效干扰素除具有抗病*作用外，还有免疫调节、抗纤维化、抗肿瘤作用，可使40%~50%的患儿实现“临床治愈”而实现安全停药，解决需长期服药的苦恼。此外，儿童选择长效干扰素治疗的耐受性、疗效均较成人好，如果在儿童时期就能达到治愈，不仅改变了未来的生活状况，同时避免了后续发生肝硬化、肝癌的可能，减缓社会压力，给家庭带来幸福感。
Peg-IFNα2a治疗HBeAg阳性CHB患儿的疗效观察
我们进行的一项使用Peg-IFNα-2a治疗CHB患儿的疗效观察研究已在《临床肝胆病杂志》[，31（2）：]发表。研究随机入组医院31例2~16岁HBeAg阳性CHB患儿，按年龄分为小龄组（2~6岁，n=17）及大龄组（7~16岁。n=14）。所有患儿均接受Peg-IFNα-2a治疗（首剂μg/m2，1次/周，逐渐增加剂量至μg/w），疗程24~72周不等。
分析结果表明，小龄组与大龄组各时间点的生化学、病*学应答均无显著差异（P值均＞0.05）。治疗24周时，小龄组的患儿HBsAg转阴显著高于大龄组（41.2%对7.1%，P0.05），52周和72周无显著差异（图1）
图1HBsAg转阴率
小龄组与大龄组各5例患儿经52周Peg–IFNα-2a治疗后未达到病*学或任何血清学应答，即HBVDNA阴转或HBsAg、HBeAg阴转或血清学转换。这部分患儿经家属同意后给予延长治疗，至延长治疗72周时10例患儿全部获得HBVDNA阴转，其中各4例达到HBeAg血清学转换（80%），各3例达到HBsAg血清学转换（60%），提示延长治疗可改善疗效（图2）。
图2Peg-IFNα-2a延长疗程，病*学与血清学应答均有升高的趋势
（所列数据均为小龄组患儿，大龄组患儿与小龄组患儿表现了同样的趋势）
25例停药后随访的患者均无复发。研究中常见的不良反应为流感样症状、血象改变、食欲下降。治疗前后身高、体重与同龄儿童无显著差异。儿童应用安全性较好。
我们的研究表明，Peg-IFNα-2a是小儿CHB的可选治疗方案，其疗效与患儿年龄和疗程有关。对部分病例HBsAg定量水平的动态变化分析提示，小龄组抗病*治疗后24周HBsAg定量水平的下降幅度可作为疗效预测的指标，年龄越小，HBsAg定量水平下降幅度越大，HBsAg阴转率越高；52周HBsAg定量下降幅度可作为疗效评价及预测是否需要延长疗程的指标，Peg-IFN治疗儿童CHB疗程不应低于52周，在52周疗效差的大龄组患儿延长治疗至72周可获得与小龄组患儿同样好的疗效。
病例小结本例患儿3岁6个月，经母婴传播感染慢乙肝，初治给予PEG-IFNα-2a治疗，第24周HBVDNA阴转，HBsAg清除，第48周HBsAg和HBeAg血清学转换，达到临床治愈的目标，患者安全耐受性良好。Peg–IFNα-2a总疗程48周，停药后随访3年，患者获得持久应答。专家简介刘云华教授
教授，主任医师；中国医师协会感染病学分会全国委员,中国医师协会整合感染病学分会全国委员，中华医学会云南省感染病学会（6、7届副主委）常务委员，中华医学会云南省肾脏病学会委员，中国医师协会云南省感染病学会委员，中国医师协会云南省老年病学会委员，中国医师协会云南省循证医学委员会委员。
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