作者：上海交通大医院曾静范建高
脂肪肝是脂肪性肝病的简称，是各种原因引起的肝脏脂肪过度蓄积的临床病理综合征，包括酒精性脂肪性肝病（又称酒精性肝病）、代谢相关脂肪性肝病（又称非酒精性脂肪性肝病）、以及其他原因导致的脂肪肝。鉴于90%左右的脂肪肝与肥胖和代谢紊乱有关，通常所说的非酒精性脂肪性肝病主要指与代谢功能障碍相关的脂肪性肝病，也就是代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）。代谢相关脂肪性肝病是全球最为常见的慢性肝脏疾病，四分之一的成人可能有代谢相关脂肪性肝病。考虑到儿童青少年肥胖的高发，预计代谢相关脂肪性肝病的患病率以及进展期肝病患者的比例将继续增加。代谢相关脂肪性肝炎正在成为欧美发达国家肝移植最常见的适应症。有脂肪性肝炎和进展性纤维化证据的代谢相关脂肪性肝病患者发生不良结局的风险显著增加，包括总体死亡率、肝脏并发症和死亡的发生率。
我国脂肪肝、脂肪性肝炎的发生情况如何？几十年来发生了怎样的变化？原因有哪些？
随着现代化、都市化、老年化，以及饮食结构的西化和久坐少动的生活方式的盛行，近30年来我国居民代谢相关脂肪性肝病的患病率不断攀高，并且起病渐趋低年龄化，地域和城乡差异则越来越小。如今我国25%的成人可能患有代谢相关脂肪性肝病，而体重超重、腹型肥胖、血脂紊乱、高血压病、2型糖尿病、代谢综合征患者脂肪肝的患病率则高达50%以上，其中10%-30%为脂肪性肝炎。代谢相关脂肪性肝病已成为我国第一大慢性肝脏疾病，并且是成人和儿童健康体检肝功能酶学异常的首要原因，目前高达75%的血清转氨酶增高肥胖和/或饮酒导致的脂肪肝有关。
膳食热量过多、营养不均衡，喜吃零食、深加工食品、饮料、夜食及不吃早餐等不健康饮食行为，以及长期缺乏体育锻炼和久坐少动的生活方式，与代谢相关脂肪性肝病的高发密切相关。此外，甲状腺功能减退、垂体功能减退、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停综合征、肌肉衰减综合征（肌少症）等亦与脂肪肝的发生和进展有关。
如果不治疗，脂肪性肝炎会导致哪些后果？
代谢相关脂肪性肝病的重要特征是肝脏脂肪含量过多，也就是肝脏得了肥胖病，而肝脏肥胖是内脏肥胖、恶性肥胖，如果不及时有效干预则会严重危害肝脏和肝外重要器官的健康。不论胖瘦、不论有无临床症状、不论是否有肝功能异常、不管是否饮酒，代谢相关脂肪性肝病患者如果顺其自然则会缓慢进展，一旦从单纯性脂肪肝进展为脂肪性肝炎，则可通过肝纤维化发生肝硬化、肝癌和肝功能衰竭。在欧美国家肝硬化、肝癌和肝脏移植的肝脏病因排行榜中，代谢相关脂肪性肝炎仅次于乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝炎，并且代谢相关脂肪性肝病是近10年肝病残疾和死亡率增加最为显著的慢性肝病。
代谢相关脂肪性肝病还与肥胖、代谢综合征、2型糖尿病互为因果，共同促进胆石症、动脉硬化性心脑肾血管疾病以及结直肠肿瘤等肝外恶性肿瘤的发病。与对照人群相比，代谢相关脂肪性肝病患者生活质量受损、医疗费用增加且预期寿命缩短，心血管疾病、癌症、肝病的病死率显著增高。
如何及时发现脂肪性肝炎？治疗方法有哪些？脂肪肝能否逆转？
对于成年后体重增加，肥胖、糖尿病、代谢综合征以及谷丙转氨酶或Υ-谷氨酰转肽酶增高的患者，需要定期通过超声波检查证实有无脂肪性肝病，有条件者还可以通过肝脏瞬时弹性仪（FIBROSCAN或FIBROTOUCH）检查定量评估肝脏脂肪变和纤维化程度。合并肥胖、代谢综合征、血糖控制不好的2型糖尿病、转氨酶持续增高、肝脏弹性值增加的脂肪肝患者，提示可能已发生脂肪性肝炎甚至肝纤维化，需要及时接受专业的个体化治疗。
代谢相关脂肪性肝病的治疗方法包括节制饮食并修正不良行为，避免久坐并增加体育锻炼，应用相关药物治疗并存的血脂紊乱、高血压病、糖尿病、痛风、心脑血管疾病和脂肪性肝炎，旨在减少体内脂肪特别是肝脏脂肪含量并保证骨骼肌含量，从而改善胰岛素抵抗、防治代谢紊乱和脂肪性肝炎。
对于超重和腹型肥胖的代谢相关脂肪性肝病患者，通过少吃多动使患者体重减少5%可使单纯性脂肪肝完全消退，伴血液生化指标改善；减重7%以上可以使脂肪性肝炎程度减轻，减重10%以上还能缓解脂肪性肝炎并可逆转肝纤维化；合并肝脏酶学指标增高的患者，体重每下降1%可使谷丙转氨酶下降8.3%，体重下降10%则可使转氨酶降至正常值范围，而现有的抗炎保肝药物只有在改变生活方式的基础上才能起到阻止肝纤维化进展和防治脂肪性肝炎的作用。
对于在半年至1年内已经达到体重减轻目标的脂肪肝患者，应该实施长期减肥和防止体重反弹计划，以促进代谢紊乱和脂肪性肝炎持续缓解，并避免因体重反弹而前功尽弃。对于改变生活方式和应用相关药物仍不能有效减重和控制代谢紊乱的肥胖性脂肪性肝炎患者，可以考虑采用腹腔镜或胃镜下手术减肥，从而有效治疗代谢紊乱和脂肪性肝炎。体质量指数正常但存在代谢紊乱的“瘦人”脂肪肝患者，同样需要节制饮食和增加运动，减重对非肥胖脂肪肝患者的治疗效果甚至比肥胖性脂肪肝患者更好且更持久。
总之，代谢相关脂肪性肝病是不良生活方式导致的众多慢性非传染性流行病之一，所有患者都需及时通过改变生活方式来减少体内脂肪含量并增加骨骼肌质量。长期坚持良好生活方式可以兼顾治疗代谢心血管危险因素和脂肪性肝炎，并显著提高药物对脂肪性肝炎及其并存疾病的治疗效果。
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